エスケー情報センター お申込依頼フォーム

このページは、プライバシー保護のため、SSL暗号化通信を採用(導入)しています。
どうぞご安心してお申し込みください。

個人情報保護について

報告書は貴社(貴殿)の内部資料のみ御利用頂きます。依って報告書を外部へ持ち出したり、 その他の方法により報告書の内容を第三者に漏らす事を禁止致。 
報告書は7日間で全て消却致します。



※は必須項目です。
調査項目
ご依頼内容について
(調査対象者のデ-タ等)
ご自分のお名前
ご自分の住所
(差し支えなければご記入下さい)
-
ご自分の連絡先番号 --
※必ずご記入下さい(携帯電話番号でもかまいません)
ご自分のメールアドレス

※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。
携帯メールアドレスの場合は in@cocoa.plala.or.jp からのメールが受信できるようにお客様の携帯電話の受信設定をしてください。>

調査結果が出なかったときの返金方法
(後でもかまいません)
銀行 郵便局 現金書留
返金する口座番号・支店名
(後でもかまいません)

例:●×銀行 ●▼支店 普通預金1233666×××
調査結果報告の形式 電話 FAX メール 書面(住所を記入して下さい)
取得理由を記入してください
違法性があるものはお受けすることはできません。
お客様からの申込み内容を確認して、
エスケー情報センターからのメールで受付番号をお送りします、その後調査料金を振り込みください。
料金振り込み確認後、調査します。
詳しくはお問合せください。


振 込 先

三菱東京UFJ銀行 亀有支店 普通預金 0275568 
エスケージヨウホウセンター